Schatten und Blitzen
Eine Übersicht über «gefährliche» und ungefährliche visuelle Phänomene.
Um es vorweg zu nehmen: Über Halluzinationen möchte ich hier nicht sprechen. Diese sind ein Kapitel für sich, bedürfen aber in der Regel auch keiner speziellen Erläuterungen von Seiten des Ophthalmologen, da sie doch meistenteils als solche einfach zu diagnostizieren sind und sich nicht hinter anderen diagnostischen Kriterien verstecken. – Natürlich können auch Halluzinationen mal recht vertrackt sein, z.B. wenn ein Patient immer das Gefühl hat, er werde von Radargeräten geblitzt. Blitzt es nun tatsächlich im Auge oder im Kopf oder wo genau entstehen diese Blitze?
Die Anamnese hilft
Die Anamnese ist deshalb wichtig, weil sich dabei häufig ein schnell hingeworfener Schatten dann doch als «Flackern von zehn Minuten Dauer» entpuppt, umgekehrt aber ein Blitzen schliesslich ein minutenlanges immer wieder mal auftauchendes Zucken des Unterlides ist. Manchmal muss man schon gut hinhören und nachfragen, was das alles sein soll: Von Flippern über Flimmern, Flirren, Sirren, Wellen und Wackeln bis zu grünen Tintenflecken und grauen überworfenen Leintüchern ist alles zu haben.
Vom Auge bis ins Hirn
Dabei muss natürlich immer versucht werden, herauszufinden, ob es sich um ein Phänomen im Auge oder doch eher ein cerebrales Geschehen(im Gehirn) handelt. Dass es sich beim Auge um ein Doppelorgan handelt, macht die Sache nicht einfacher. So manches plötzliche Unscharfsehen (Schatten auf einem Auge?) zeigte sich schliesslich als akutes Schielen mit Doppelbildern. Erstaunlich oft vergessen die Patienten zu prüfen, welches Auge betroffen ist. Sie nehmen ihr Phänomen rechts wahr, also ist es auch im rechten Auge. Dass es sich auch im rechten Gesichtsfeld befinden könnte und damit auch am linken Auge feststellbar wäre, wird erst beim nächsten Auftreten des Symptoms getestet, wenn man die Patienten darauf aufmerksam macht (klassisch z.B. für alle visuellen Phänomene im Zusammenhang mit der Migräne).
Daraus folgt schon eine wichtige Erkenntnis, die wir diagnostisch einfach nutzen können: Das Auge ist 3 _ cm lang, der dazugehörige Sehnerv bis zum Chiasma unwesentlich länger. Der weitere Weg mit mehreren wichtigen Schaltstellen (z.B. corpus geniculatum laterale) inklusive Sehstrahlung durchmisst aber den ganzen Kopf bis hin zur grauen Substanz des Hinterkopfes (früher Area 17 bis 19). Da gibt es so allerhand Möglichkeiten für Störfaktoren. Umgekehrt kann postuliert werden, dass eindeutig einseitige Phänomene wohl auch eher im Auge (oder selten mal dahinter in der Orbita) zu lokalisieren sind.
Die Amotio
Lichtphänomene im Auge können für die Patienten recht unangenehme Formen annehmen. Interessanterweise sind die im Grunde gefährlichsten «Blitze», der Lichtreiz, welcher durch Glaskörperzug an der Netzhaut entsteht, für die Patienten oft am wenigsten beunruhigend, da oft auch gar nicht so wesentlich wahrgenommen. Nicht so selten erfährt man bei einem Patienten, der mit bereits recht fortgeschrittener Netzhaut-Ablösung auf dem Stuhl sitzt, weil er nun doch einen grossen, flottierenden Schatten festgestellt hat, dass vor etwa einer Woche mal ein grosses seitliches Aufleuchten aufgetreten sei, er dem aber keine weitere Bedeutung beigemessen habe, da es sich ja nicht wiederholte. Das war aber der Zeitpunkt, an dem die Netzhaut eingerissen ist...
Da wären wir schon bei den Schatten, dabei wollte ich diese doch später behandeln, nun denn: Typisch für die Netzhautablösung oder Amotio sind leicht rundliche Schatten, meist als Wände beschrieben, die sich häufig ein wenig bewegen (die überlappende und frei schwebende losgelöste Netzhaut wirft einen Schatten auf die noch intakte Netzhaut), oft von oben seitlich oder unten seitlich ansteigend. Aufsteigender Rauch entspricht einer Blutung (wegen der Umkehrung des Bildes im Auge wandelt sich das herabsinkende Blut in aufsteigenden Rauch). Dieses Phänomen wird immer wieder erwähnt, ist in Tat und Wahrheit aber sehr selten zu beobachten. Häufiger begleitet wird die Amotio meist von den Phänomenen, welche die Glaskörper-Abhebung verursacht: Vermehrte Mouches volantes, Flocken, Wolken, Schlieren, Flecken und mehr schwarze Punkte.
Da eine akute Glaslkörper-Abhebung immer der Beginn einer Amotio bedeuten kann, sollten Patienten mit solchen Beschwerden innert etwa 1 Tag durch einen Ophthalmologen beurteilt werden. In der Frühphase kann das entstandene Netzhautloch relativ problemlos gelasert werden, Visuseinbussen sind dann meist nicht zu befürchten. (Sie Kapitel «Netzhauablösung»)
Gewitter im Kopf
Für die Patienten sind die Phänomene rund um die Aura bei Migräne viel eindrücklicher: Da während der Akutphase oft ein zentraler Fleck (Flimmerskotom) entsteht, können sie in dieser Zeit nichts lesen und nicht genau fixieren, was sehr beunruhigend ist und Erblindungsängste auslöst. Diese Aura dauert meistens nur Minuten, kann sich aber in extremen Situationen auch über eine halbe Stunde oder länger ausdehnen. Die längste bekannte Zeit liegt bei drei Tagen mit gleichzeitig extremen Kopfschmerzen und verspannter Nacken- und Halsmuskulatur bis fast zur Halsstarre. – Bei der klassischen Migraine accompagnée wandert dieses Flimmerskotom vom Zentrum in die Peripherie, hört dann auf und der Kopfschmerz, eventuell mit Erbrechen folgt ca. eine halbe Stunde später und dauert je nach Migräneart Stunden bis Tage. Nicht so selten kann man eine Aura auch ohne wesentliche Kopfschmerzen (nur so ein «dumpfes Gefühl», Konzentrationsschwäche, Schläfrigkeit oder ev. Gefühl von «Magenverstimmung») beobachten. Auch «Schwindel» und allgemeines Unwohlsein sind nicht selten. – Manchmal äussert sich das Flimmerskotom auch mehr in kreisförmigen Mustern, die sich subjektiv schnell drehen. Meistens beschreiben die Patienten aber die klassischen Zacken an den Skotom-Rändern.
Andere Lichterscheinungen
Weitere verschiedene Phosphäne sind bekannt und können in der Tabelle «Blitzen» nachgelesen werden. Insbesondere hinweisen möchte ich auf die häufig als rot empfundenen Leuchtringe, die beim akuten Glaukom auftreten können. Die begleitende Symptomatologie hilft dort schnell, die richtige Diagnose stellen zu können, da die Patienten häufig trüb sehen, ein rotes Auge und oft auch Kopfschmerzen (bis zum Erbrechen) haben. – Unterschieden werden muss davon die Erytroprosopalgie, eine Sonderform des Cluster-Headache: Diese Patienten haben auch ein rotes Auge, aber keine Pupillenstarre und keine trübe Hornhaut.
Auch «die Sterne, die man im Elsass sieht», wenn das Auge einen Schlag erhalten hat, muss ich hier wohl nicht näher erläutern, da hier Anamnese und Befund keine weiteren Schwierigkeiten bereiten. Schläge auf’s Auge sollten immer zum Augenarzt! Erstens können noch nach Stunden Probleme auftreten wie ein sekundärer Druckanstieg oder eine Blutung, zweitens ist es schon aus versicherungstechnischen Gründen empfehlenswert, das Schadenausmass rechtzeitig festzustellen, um eventuelle Spätkomplikationen richtig einordnen zu können.
Diffenential-Diagnose BLITZEN
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Vom Licht zum Schatten
Es ist gar nicht so selten, dass sich Licht- und Schattenspiele im Auge für den Patienten nicht so leicht auseinanderhalten lassen. Gerade z.B. bei der feuchten Makulopathie sehen wir einen sich vergrössernden zentralen Schatten, der gleichzeitig von Leuchtphänomenen begleitet sein kann (wirbelnde Lichter, Falschfarbensehen etc.). Diagnostisch hilfreich sind dabei jedoch meistens die sogenannten Metamorphopsien (=Bildverzerrungen), also z.B. tanzende Buchstaben, gewellte Häuserfronten, kissenförmige Verziehungen von Papier und sonst quadratischen oder viereckigen Objekten, etc.
Ist die Makulopathie trocken oder schliesslich ausgebrannt, bleibt ein unterschiedliche grosses und unterschiedlich starkes Zentralskotom (Fleck in der Mitte, Unmöglichkeit zu Lesen) zurück.
Druchblutungs-Probleme sind häufig
Durchblutungsprobleme sind fast immer für die grossen Schattenphänomene am Auge verantwortlich. Nicht immer befindet sich das Problem im Auge, ein Gefässproblem ist die Ursache jedoch fast immer. Auf die grossen Ausnahmen komme ich weiter unten zu sprechen.
Die Gründe für Gefäss-Probleme sind natürlich zahlreich. Vom Vasospastiker über den chronischen Raucher, den Arteriosklerotiker, den Patienten mit einem Aneurysma bis zum Diabetiker ist da alles zu finden. Und selbstverständlich finden sich Ischämie (=Blutleere) und Blutungen von vorne bis hinten an allen nur denkbaren Orten. Ein gutes Vorstellungsvermögen der Anatomie des Gehirns hilft bei der Lokalisierung des Problems, auch ohne CT oder MRI.
Interessanterweise gibt es in bezug auf die Crux unter all diesen Problemen, den Zentralvenenverschluss, noch am wenigsten sinnvolle Forschungsresultate, weder was Genese, noch was Therapie betrifft. Diese Erkrankung äussert sich meist in einem progredienten grauen Schleier, der sich über das Auge legt. – Im Gegensatz zum Arterienverschluss, der sehr selten ist, und sich in einer sofortigen totalen Umnachtung an einem Auge äussert. Bei der Venenthrombose können wir noch immer nichts machen ausser der meist im Sand verlaufenden Abklärungen auf vaskuläre Risikofaktoren und einer prophylaktischen Laserbehandlung der Netzhaut, um Komplikationen zu vermeiden. Eine vernünftige Sehkraft lässt sich nicht mehr erreichen. Leider ist das Risiko zum Befall des anderen Auges recht beträchtlich, je nach Studie liegt dieses Risiko innert fünf Jahren bei über 40%.
Anders beim (Zentral-)Arterienverschluss. Unmittelbare Überweisung in die Klinik mit entsprechender Verdachtsdiagnose ist indiziert, da heute Lysen möglich sind. Dies muss aber innerhalb der kritischen 6-Stunden-Limite geschehen. Natürlich muss vorgängig vom hauseigenen Ophthalmologen die Diagnose gesichert werden (kirschroter Fleck). Transport bereits mit Infusion, O2 geben, früher wurden oft selektiv cranial gefässerweiternde Substanzen (Amylnitrit, riecht angenehm nach Bananen) gegeben, heute sind diese meist nicht mehr verfügbar, hingegen wird oft noch Mannitol und Diamox verwendet, mit der Idee, durch massive Senkung des Augeninnendruckes die Durchblutung selektiv zu verbessern und einen eventuell festsitzenden Thrombus/Embolus in die Peripherie zu vertreiben. Bei frühzeitiger erfolgreicher Therapie innert Stunden ist eine Erholung bis zum vollen Visus möglich.
Häufiger sehen wir heute bei akuten einseitigen «Erblindungen» eine sogenannte AION, eine akute anteriore ischämische Optikus-Neuropathie. In diesem Fall ist dringend eine zusätzliche antientzündliche Therapie notwendig. Bei der Fundoskopie ist meist die geschwollene Papille gut zu sehen. Die Prognose dieser Erkrankung ist nicht so gut.
Diffenential-Diagnose SCHATTEN
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Langsame Progredienz=Tumor
Nicht alle Schatten entwickeln sich schnell. Das ist allerdings im Nachhinein auch oft leichter festzustellen. Oft melden sich die Patienten mit einem akuten Problem, weil sie zum ersten mal feststellen, dass sie auf einem Auge nicht mehr gut sehen. In Tat und Wahrheit besteht aber eine Trübung oder ein Schatten schon über längere Zeit, nur hat der Patient nichts davon gemerkt und erst beim zufälligen Reiben am einen Auge hat er festgestellt, dass das andere ja viel schlechter sieht. Da erlebt man dann immer wieder böse Überraschungen, wie z.B. ein Aderhaut-Melanom oder andere unangenehme Dinge. Aber auch eine Cataract äussert sich schliesslich zunächst mal nur in einem «Schatten», der sich über’s Auge legt und alles etwas trüber erscheinen lässt. Immerhin gibt’s da aber meist noch zusätzliche Hinweise (vermehrte Blendung, bei Gegenlicht schlimmer, unterschiedliche Sehschärfe im Verlaufe des Tages etc.). Generell darf aber gelten, dass bei langsam sich vergrössernden Schatten differentialdiagnostisch eher an einen Tumor gedacht werden muss. Findet man im Auge nichts, ist der nächste Schritt eine radiologische Darstellung des Kopfes.
Arzt sieht nichts, Patient sieht nichts
Nicht unerwähnt bleiben dürfen schliesslich die entzündlichen Prozesse. Sie sind zwar nicht so häufig, häufig aber extrem unangenehm. Meist sind die Patienten erheblich gestört, aber nicht nur dieser, sondern auch der Arzt tappt im Dunkeln. Mit verschiedenen Tests (swinging flashligt, swinging Pencil oder Pulfrich-Pendel) lässt sich die Afferenzstörung am einen Auge gut nachweisen, und oft ist das Gesichtsfeld erheblich gestört und eine kräftige Visusstörung nachweisbar. Gemäss einer Studie aus Lausanne (C. Herbort) sind ein nicht zu vernachlässigender Teil dieser Probleme hintere Skleritiden, die nicht leicht zu diagnostizieren sind. Oft sind es aber Retrobulbäre Nervenentzündungen, die häufig mit entsprechenden Schmerzen (z.B. Bewegungsschmerz und Schmerzen, wenn man das Auge vorsichtig drückt) verbunden sind. In über 30% der Fälle ist eine Retrobulbärneuritis die Erstmanifestation einer MS, kann also auch bei jüngeren Patienten gefunden werden. Ob jedes Mal gleich eine volle Abklärung erfolgen soll, muss sich im Einzelfall entscheiden. Eine Zeitlang wurden alle Neuritiden mit hochdosierten Steroiden behandelt, es hat sich nun aber in den Langzeitstudien gezeigt, dass die längerfristigen Verläufe nicht besser, u.U. sogar eher etwas schlechter sind.
Eine Vielzahl von Problemen
Eigentlich wollte ich nur einen kurzen Überblick über die möglichen Probleme geben, nun ist doch eine erheblich Ansammlung von Fakten zusammengekommen, und dabei konnte ich gar nicht alle differentialdiagnostischen Fragen abschliessend klären.
Im Einzelfall hilft nur ein Besuch beim Spezialisten und die Durchführung der notwendigen Teste.
